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Salz: zu viel ist schlecht, zu wenig auch!

Exzessive Kochsalzzufuhr der Bevölkerung ist weltweit jedes Jahr für 2,3 Millionen kardialer Todesfälle verantwortlich, rechnen Epidemiologen auf einer Fachtagung der American Heart Association in New Orleans vor. Schon Kleinkinder würden zu häufig mit salzigen Snacks verwöhnt, berichtet ein weiteres Team.

Nicht nur in Deutschland und anderen Industrieländern nehmen die Menschen zu viel Salz mit der Nahrung zu sich. Auch in den Schwellen- und Entwicklungsländern ist die Zufuhr in den letzten Jahrzehnten gestiegen, wie Dariush Mozaffarian von der Harvard School of Public Health in Boston und Mitarbeiter aus der Global Burden of Diseases Study der Weltgesundheitsorganisation (WHO) recherchiert haben.

Danach betrug 2010 die mittlere globale Natriumzufuhr 3,95 g/die, fast doppelt so viel, wie die von der WHO empfohlenen 2 g/die. Die globale Pro-Kopf-Tageszufuhr ist laut Mozaffarian um 124 mg gestiegen. Sie setzten diese Zahlen mit einer Meta-Analyse aus 107 randomi­sierten klinischen Studien in Beziehung, in der sie den Einfluß des Salzverzehrs auf den Blutdruck untersuchten. In einer weiteren Meta-Analyse errechneten sie dann die Zahl der durch den Salzkonsum verursachten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wenn die Berechnungen stimmen, sind jedes Jahr weltweit 2,3 Millionen Todesfälle auf den exzessiven Salzkonsum zurückzuführen.

Fast eine Million sterben bereits vor dem 69. Lebensjahr. Betroffen sind zu 60 Prozent Männer, die sich in den meisten Ländern salzhaltiger ernähren als Frauen. Etwa 42 Prozent der Todesfälle gehen auf Herzinfarkte, 41 Prozent auf Schlaganfälle zurück, die übrigen auf andere Herzkreislauferkrankungen.

Die Ernährungsfehler beginnen häufig bereits im Kleinkindalter, beklagt Joyce Maalouf von den Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta, die den Salzgehalt von Fertignahrungsmitteln für Säuglinge und Kleinkinder in den USA untersucht hat. Fast 75 Prozent enthielten zu viel Natrium. In einer Fertigmahlzeit für Kleinkinder spürte die Adipositas-Expertin nicht weniger als 630 mg Natrium auf oder 40 Prozent der für die Altersgruppe empfohlenen Tagesmenge.

Zu wenig Salz erhöht einer Beobach­tungsstudie im US-amerika­nischen Ärzteblatt JAMA (2011; 306: 2229-2238) zufolge bei Hypertonikern jedoch ebenfalls das kardiovaskuläre Sterberisiko.

Die Weltgesund­heitsorga­nisation (WHO) empfiehlt, den Salzkonsum mit der Nahrung möglichst niedrig zu halten. Empfohlen wird eine Natriumzufuhr von 2 Gramm am Tag. Das sind etwa 4 Gramm Natriumchlorid oder Kochsalz am Tag. Überschüssiges Natrium wird über die Nieren wieder ausgeschieden. Über eine Formel kann aus der Natriummenge im Nüchternurin auf den täglichen Salzkonsum zurückgeschlossen werden.

Eine solche Urinprobe hatten auch die meisten Teilnehmer der ONTARGET- und der TRANSCEND-Studie abgegeben. Es handelte sich um zwei randomisierte klinische Studien, die die Auswirkung von Antihypertonika bei kardialen Risiko-Patienten (bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Diabetes) untersucht hatten.

Martin O’Donnell von der McMaster Universität in Hamilton/Ontario hat jetzt den Natrium- und Kaliumgehalt in der anfänglichen Urinprobe mit den späteren kardiovaskulären Endpunkten der beiden Studien in Beziehung gesetzt. Da es sich um eine nachträgliche Auswertung handelt, können die Ergebnisse nicht den höchsten Evidenzgrad einer randomisierten klinischen Studie für sich in Anspruch nehmen. Es handelt sich lediglich um eine prospektive Beobachtungsstudie, die Hypothesen für spätere randomisierte klinische Studien generiert.

Die Ergebnisse sind allerdings bemerkenswert. Im Gegensatz zu früheren (randomisierten) Studien wie DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) and TOHP (Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group), die die Auswirkungen des Salzkonsums auf den kardiovaskulären Risikofaktor Blutdruck untersucht haben und dabei eine lineare Korrelation fanden, ermitteln O’Donnell eine J-Kurve: Das Risiko auf Herzkreislauftod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine Hospitalisierung wegen einer Herzinsuffizienz stieg nicht nur bei einem hohen, sondern auch bei einem geringen Salzkonsum an.

Nun ist unbestritten, dass ein echter Salzmangel gefährlich ist. Der Nadir, also die Salzzufuhr mit dem niedrigsten kardiovaskulären Risiko, lag jedoch in der Studie nicht bei den von der WHO empfohlenen 2 Gramm, sondern bei 4 und 5 Gramm Natrium am Tag. Das entspricht einer Kochsalzzufuhr von 8 bis 10 Gramm, die nach Ansicht vieler Hypertonologen zu hoch ist.

Die Studie wird die derzeitigen Empfehlungen wohl nicht verändern. Auch Mitautor Salim Yusuf vom Population Health Research Institute (PHRI) an der McMaster Universität ist davon überzeugt, dass der Salzgehalt vieler industriell gefertigter Nahrungsmittel zu hoch ist und gesenkt werden muss.

Doch für Hypertoniker mit kardiovaskulären Vorerkrankungen, die, wie in der Studie, mit Sartanen und ACE-Hemmern behandelt werden, könnte es sinnvoll sein, manchmal nachzusalzen. Die Autoren betonen aber, dass diese Frage noch in weiteren klinischen Studien untersucht werden sollte.

In Finnland wurde Natrium im Salz durch andere Mineralien wie Kalium ersetzt. Ein hoher Kaliumkonsum war auch für die Teilnehmer der ONTARGET- und der TRANSCEND-Studie nicht schädlich. Eine gesteigerte Zufuhr war sogar mit einem Rückgang der Schlaganfälle verbunden.

Ob Kalium, dessen Konzentration der Körper im Blut in engen Grenzen halten muss, in großer Menge in der Nahrung tatsächlich unschädlich ist, müsste ebenfalls noch in randomisierten Studien gezeigt werden. © rme/aerzteblatt.de